Jaskra

Jaskra jest wieloczynnikową chorobą neurodegeneracyjną, w której dochodzi do postępującej neuropatii nerwu wzrokowego i zaniku warstwy komórek zwojowych siatkówki, co prowadzi do charakterystycznych zmian w obrębie tarczy nerwu wzrokowego oraz ubytków w polu widzenia.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, ale na rozwój i tempo progresji neuropatii wpływają także inne czynniki (m.in. naczyniowe), dlatego uszkodzenie może postępować również przy wartościach ciśnienia mieszczących się w zakresie statystycznej normy (jaskra normalnego ciśnienia).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe i ciecz wodnista

Ciśnienie wewnątrzgałkowe zależy od równowagi między wytwarzaniem cieczy wodnistej a jej odpływem; prawidłowa wartość występuje, gdy tempo produkcji jest zbliżone do tempa odpływu.

Odpływ cieczy wodnistej zachodzi głównie drogą konwencjonalną przez beleczkowanie do kanału Schlemma i dalej do układu żylnego, a mniejsza część odpływa drogą naczyniówkowo-twardówkową.

W wielu typach jaskry odpływ jest ograniczony na poziomie kąta przesączania, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego wskutek braku równowagi między produkcją a odpływem cieczy wodnistej.

Mechanizmy uszkodzenia nerwu wzrokowego

Klasycznie opisywano dwie główne koncepcje etiopatogenezy: mechaniczną (rola wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i ucisku/odkształcenia struktur w obrębie tarczy nerwu wzrokowego) oraz naczyniową (rola uogólnionego lub miejscowego niedokrwienia jako czynnika uszkadzającego nerw wzrokowy).

Opisywano m.in. blokadę przepływu aksoplazmy na poziomie blaszki sitowej oraz apoptozę jako istotny mechanizm śmierci komórek zwojowych siatkówki.

Na podatność nerwu wzrokowego mogą wpływać czynniki związane z perfuzją i autoregulacją krążenia (np. miażdżyca, zbyt niskie ciśnienie tętnicze lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie oraz inne stany sprzyjające niedokrwieniu), co może sprzyjać rozwojowi uszkodzenia także przy ciśnieniu wewnątrzgałkowym mieszczącym się w granicach normy.

Patofizjologia jaskry zamykającego się kąta

W jaskrze zamykającego się kąta odpływ cieczy wodnistej jest ograniczony wskutek przylegania tęczówki do struktur kąta przesączania, co może prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (ostre zamknięcie kąta) albo do przewlekłego zamykania kąta z tworzeniem zrostów obwodowych.

Najczęstszym mechanizmem jest względny blok źreniczny, w którym wzrost ciśnienia w komorze tylnej powoduje uwypuklenie tęczówki ku przodowi i zwężenie lub zamknięcie kąta.

Zamknięcie kąta może też wynikać z mechanizmów nieblokowych, takich jak zespół plateau iris (rzadka anomalia anatomiczna oka predysponująca do jaskry), w którym przednie położenie ciała rzęskowego sprzyja zamykaniu kąta mimo drożnej irydotomii.

W globalnych szacunkach opartych na przeglądzie systematycznym i metaanalizie liczba osób z jaskrą wynosiła ok. 76 mln w 2020 roku, a projekcje wskazywały wzrost do ok. 112 mln w 2040 roku, w związku ze starzeniem się populacji.

W Polsce, według danych przedstawianych przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, na jaskrę choruje ok. 800 tys. osób, przy czym ponad połowa przypadków ma pozostawać niezdiagnozowana, a znaczna część rozpoznań stawiana jest zbyt późno.

Wytyczne PTO (aktualizacja 2022) wyróżniają m.in. następujące grupy jaskry i stanów pokrewnych.

Jaskra pierwotna otwartego kąta przesączania (JPOK)

• jaskra młodzieńcza otwartego kąta (JOAG)
• jaskra pierwotna otwartego kąta z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• jaskra normalnego ciśnienia (NTG)
• podejrzenie jaskry pierwotnej otwartego kąta
• nadciśnienie oczne

Jaskra wtórna otwartego kąta przesączania

• spowodowana chorobami oczu
  • występująca w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji
  • barwnikowa (związana z zespołem rozproszenia barwnika)
  • wywołana soczewką
  • związana z krwotokiem wewnątrzgałkowym
  • zapalna (wynikająca z przewlekłych lub ostrych stanów zapalnych oka)
  • spowodowana guzami wewnątrzgałkowymi
  • wtórna w stosunku do odwarstwienia siatkówki
  • pourazowa
• pochodzenia jatrogennego
  • wtórna w stosunku do leczenia kortykosteroidami
  • wtórna w stosunku do operacji wewnątrzgałkowej lub leczenia laserowego
• spowodowana przyczynami pozagałkowymi
  • spowodowana zwiększonym ciśnieniem żył nadtwardówkowych

Jaskra pierwotna zamykającego się kąta przesączania

• ostre zamknięcie kąta przesączania
• podostre lub okresowe zamknięcie kąta
• przewlekłe zamknięcie kąta
• stan po ostrym zamknięciu kąta przesączania

Jaskra wtórna zamykającego się kąta przesączania

• z blokiem źrenicznym
• z mechanizmem pociągania ku przodowi bez bloku źrenicznego
• z mechanizmem popychania od tyłu bez bloku źrenicznego

Porównanie tabelaryczne głównych typów jaskry

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka (zależnie od typu jaskry) należą m.in.:

• podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP)
• wiek (ryzyko rośnie wraz z wiekiem; często wskazuje się wiek powyżej 40. roku życia)
• dodatni wywiad rodzinny (jaskra u krewnych I stopnia: rodzice, rodzeństwo)
• cienka rogówka (mała centralna grubość rogówki)
• wady refrakcji, zwłaszcza krótkowzroczność (a w jaskrze zamykającego się kąta także uwarunkowania sprzyjające wąskiemu kątowi, częściej m.in. u osób z nadwzrocznością)
• niektóre schorzenia i zespoły oka, m.in. zespół pseudoeksfoliacji oraz zwiększona pigmentacja beleczkowania (zależnie od typu jaskry)
• czynniki naczyniowe i zaburzenia perfuzji (np. niskie ciśnienie tętnicze, zaburzenia krążenia obwodowego); jako możliwe współistniejące czynniki wymienia się też m.in. migrenę
• niektóre choroby ogólne (np. cukrzyca)
• urazy gałki ocznej oraz wybrane choroby oka (np. retinopatia cukrzycowa) mogą sprzyjać rozwojowi jaskry wtórnej
• leczenie kortykosteroidami (ryzyko wzrostu IOP i jaskry wtórnej u podatnych osób)

U chorych z predyspozycją do jaskry zamykającego się kąta (wąski kąt przesączania) niektóre leki o działaniu cholinolitycznym (parasympatykolitycznym) mogą wywoływać poszerzenie źrenicy i sprzyjać zamknięciu kąta przesączania, dlatego mogą być przeciwwskazane w tej postaci choroby.

W pojedynczych publikacjach występowały doniesienia o związku jaskry m.in. z długotrwałym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz z dietą bogatą w glutaminian sodu, jednak nie należą do standardowo wymienianych czynników ryzyka w wytycznych klinicznych.

W wielu przypadkach (zwłaszcza w jaskrze otwartego kąta) choroba może przebiegać długo bez dolegliwości, a ubytki w polu widzenia bywają zauważane dopiero w stadium zaawansowanym.

Ostre zamknięcie kąta przesączania może powodować gwałtowny wzrost ciśnienia wewnąrtrzgałkowego i objawy takie jak silny ból oka i głowy, widzenie „tęczowych kół” wokół źródeł światła, nudności i wymioty; jest to stan wymagający pilnego postępowania okulistycznego.

Rozpoznanie jaskry opiera się na stwierdzeniu typowych zmian w obrębie tarczy nerwu wzrokowego i/lub warstwy włókien nerwowych oraz charakterystycznych ubytków w polu widzenia.

W diagnostyce stosuje się m.in.:

• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria), również z oceną wahań dobowych u wybranych chorych
• ocenę kąta przesączania (gonioskopia)
• badanie dna oka z oceną tarczy nerwu wzrokowego
• badanie pola widzenia (perymetria)
• obrazowanie struktur nerwu wzrokowego i siatkówki (np. OCT).

Nowe metody diagnostyczne

Rozwijane są metody ciągłego lub częstego monitorowania pośrednich parametrów związanych z ciśnieniem wewnątrzgałkowym, m.in. z użyciem soczewek kontaktowych z czujnikami (np. system Triggerfish). Metody te dostarczają danych o zmianach w czasie, jednak ich znaczenie dla decyzji klinicznych i wpływ na wyniki leczenia pozostają przedmiotem badań

Leczenie jaskry polega na obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego (farmakologicznie, laserowo lub chirurgicznie) i jest ukierunkowane na spowolnienie lub zatrzymanie progresji uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Farmakologiczne

Stosuje się przede wszystkim leki w postaci kropli do oczu zmniejszające produkcję cieczy wodnistej i/lub zwiększające jej odpływ, m.in. analogi prostaglandyn/prostamidy, β-adrenolityki, inhibitory anhydrazy węglanowej oraz α₂-mimetyki; dobór leczenia zależy od typu jaskry i odpowiedzi pacjenta.

Do nowszych grup leków przeciwjaskrowych należą inhibitory kinazy Rho (Rho kinase inhibitors), np. netarsudil, zwiększające odpływ cieczy wodnistej m.in. przez beleczkowanie.

Kannabinoidy

Kannabinoidy (w tym THC) mogą przejściowo obniżać ciśnienie wewnątrzgałkowe, jednak ze względu na krótki czas działania, działania niepożądane i brak dowodów na długoterminowy korzystny wpływ na przebieg choroby, nie są rekomendowane jako leczenie jaskry przez organizacje okulistyczne.

Laseroterapia

W jaskrze otwartego kąta i nadciśnieniu ocznym stosuje się m.in. selektywną trabekuloplastykę laserową (SLT). W badaniu randomizowanym LiGHT SLT jako leczenie pierwszego rzutu było porównywalne z kroplami pod względem jakości życia i wiązało się z korzystnym profilem kosztowym; na tej podstawie m.in. NICE zaleca oferowanie SLT jako leczenia początkowego u części pacjentów z nowo rozpoznaną chorobą.

W jaskrze zamykającego się kąta stosuje się m.in. irydotomię laserową, a w ostrym zamknięciu kąta – pilne leczenie obniżające ciśnienie oraz postępowanie przyczynowe zgodnie z zaleceniami okulistycznymi.

Leczenie chirurgiczne

W leczeniu operacyjnym wykorzystuje się m.in. trabekulektomię oraz inne zabiegi filtracyjne i implanty drenujące. U wybranych pacjentów stosuje się również procedury określane jako minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe (MIGS), które zazwyczaj cechują się mniejszą inwazyjnością i umiarkowanym efektem obniżenia ciśnienia, niekiedy z redukcją liczby stosowanych leków.

Jaskra (zwłaszcza postać z otwartym kątem przesączania) może przez długi czas przebiegać bez wyraźnych dolegliwości, dlatego kluczowe znaczenie ma wczesne wykrywanie na podstawie okresowych badań okulistycznych.

W zaleceniach PTO wskazano m.in. następujące podejście do badań profilaktycznych i kontroli:

• u osób po 40. roku życia bez dodatkowych czynników ryzyka – badanie okulistyczne w kierunku jaskry co najmniej raz na 2 lata;
• w grupach ryzyka (np. dodatni wywiad rodzinny, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, inne czynniki zależne od typu jaskry) – co najmniej raz w roku, a częstość kontroli powinna być dostosowana indywidualnie;
• u osób z rozpoznaną jaskrą lub podejrzeniem choroby częstotliwość kontroli ustala okulista; w wytycznych PTO podkreślono potrzebę regularnej oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz okresowego monitorowania tarczy nerwu wzrokowego i funkcji widzenia (np. badania pola widzenia i badań obrazowych) w odstępach wynikających ze stopnia ryzyka i dynamiki zmian.

Badanie „w kierunku jaskry” nie powinno ograniczać się do samego pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, lecz obejmować także ocenę tarczy nerwu wzrokowego oraz ocenę przedniego odcinka oka z analizą kąta przesączania (gonioskopia), a w razie wskazań również badania uzupełniające, takie jak perymetria i obrazowanie (np. OCT).

W ICD-10 jaskra obejmuje kody z grupy H40. W ICD-11 jaskra jest klasyfikowana m.in. pod kodem 9C61 (Glaucoma).