Le traitement de la douleur ou prise en charge de la douleur désigne une branche de la médecine qui utilise une approche multidisciplinaire pour atténuer la douleur et améliorer la vie de ceux qui vivent avec. L'équipe chargée du traitement inclut généralement des praticiens médicaux, des pharmaciens, des psychologues cliniques, des physiothérapeutes, des assistants médicaux et des infirmiers spécialistes clinique. L'équipe peut également inclure des spécialistes des maladies mentales ou encore des masseurs thérapeutiques. La douleur peut parfois disparaître rapidement une fois que la blessure ou le traumatisme sont guéris et traités par un praticien. Le traitement efficace de la douleur, à long terme, nécessite cependant les efforts coordonnés de l'équipe responsable.
Le traitement de la douleur suscite d'importants débats de santé publique, particulièrement marqués par la controverse autour de l'influence de l'industrie pharmaceutique sur les pratiques médicales. L'analyse des crises sanitaires, à l'image de celle des opioïdes aux États-Unis et dans le monde, a mis en lumière des stratégies d'astroturfing, où des laboratoires ont financé de manière opaque des associations de patients et des groupes d'experts pour orienter le discours public et médical. Ces actions de lobbying, combinées au financement d'études cliniques aux conclusions parfois biaisées, ont activement promu une prise en charge agressive de la douleur par des molécules de synthèse, tout en minorant les risques d'addiction. Bien que la situation française se distingue du modèle américain par une régulation plus stricte, les autorités de santé s'inquiètent d'une dynamique nationale préoccupante, marquée par une augmentation continue des prescriptions d'antalgiques opioïdes et une hausse corrélative du nombre d'hospitalisations et de décès par surdose.
État des lieux
Au début des années 2000, des laboratoires pharmaceutiques américains tels que Purdue Pharma, dont on apprend en 2019 qu'ils sont à l'origine, entre autres, de la Société Américaine de la Douleur (American Pain Society, APS) et qui participent au financement de sa branche internationale, l'Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (International Association for the Study of Pain, IASP), placent un meilleur traitement des douleurs modérées et chroniques au centre de campagnes marketing, en partie cachées et considérées comme « agressives ». Leur objectif est d'étendre la prescription de médicaments analgésiques opioïdes au fort potentiel addictif tel que l'oxycodone, un cousin de le morphine, du tramadol et de l'héroïne.
L'IASP publie des recherches sur la gestion de la douleur —elle édite notamment la revue PAIN et organise une conférence annuelle— et produit entre autres des supports visant à mesurer la douleur à destination des professionnels de la santé et de leurs patients (échelles d'auto-évaluation de la douleur). Les études scientifiques mises en avant dans les supports de communication, dont on ne peut exclure que certaines aient été financées par des fabricants d'analgésiques, laissent penser que le traitement inadéquat de la douleur est extrêmement répandu à travers le domaine chirurgical et dans le domaine hospitalier et d'urgence en général. L'association explique notamment que la douleur devrait être représentée dans les droits de l'homme et que la douleur chronique devrait être considérée comme une maladie. L'objectif est de créer un besoin pour les analgésiques dans la population et de déstigmatiser les opioïdes, un marché extrêmement lucratif.
Les travaux de cette organisation ont pu influencer jusqu'aux recommandations publiées par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). À travers l'organisation de conférences nationales « tous frais payés » sur la gestion de la douleur et le démarchage par de nombreux délégués pharmaceutiques, Purdue Pharma forme près de 100 000 professionnels de la santé et parvient à faire passer ses profits de 48 millions de dollars en 1996 à près de 1,1 milliards de dollars en 2000. En 2016, on estime que le laboratoire a engrangé 31 milliards de dollars. En 2021, l'OMS estime que 60 millions de personnes dans le monde consomment des opioïdes. En France, 12 millions de personnes ont une prescription d'opioïdes en 2024 — un chiffre en augmentation — et le nombre de décès liés aux opioïdes prescrits dans le cadre du traitement de la douleur a augmenté de 20% entre 2018 et 2022. La surprescription et le surdosage de médicaments antidouleur à base d'opioïdes est au cœur de la crise des opioïdes qui affectent les États-Unis et le monde depuis le début des années 2000. Purdue Pharma, d'autres laboratoires pharmaceutiques ayant employé les mêmes méthodes et les cabinets de communication ayant soutenu leurs campagnes marketing seront condamnés dans les années 2020 à verser des amendes records. En 2026, Purdue Pharma est condamné au pénal pour sa responsabilité dans la crise des opioïdes.
Types de traitement de la douleur
Parmi les traitements de la douleur, on distingue les traitements médicamenteux (antalgiques, analgésiques, anesthésiants), les traitements non pharmacologiques qui aident notamment à faire diminuer le stress, un facteur aggravant la douleur (méditation, relaxation, hypnose, acupuncture, sophrologie etc), les traitements chirurgicaux et l'exercice physique, notamment indiqué pour les lombalgies.
Médicaments
La douleur aiguë est habituellement soignée à l'aide de médicaments comme les antalgiques, les analgésiques et anesthésiants, qui ne sont pas sans risques pour le patient et dont la prescription est souvent strictement encadrée, chez les adultes comme chez les enfants. La douleur chronique, qui pourrait dans certains cas entrainer la prise de médicaments régulière et sur une période prolongée, est plus complexe et requiert quant à elle les efforts coordonnées d'une équipes de professionnels de la santé, ce qui implique typiquement médecins, psycho-cliniciens, physiothérapeutes, ergothérapeutes et infirmiers.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit trois paliers de douleur auxquels elle associe des principes thérapeutiques. Au niveau 1, si des douleurs faibles ou modérées sont diagnostiquées, des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) par exemple, aspirine ou ibuprofen) peuvent être prescrits. Au niveau 2, si des douleurs modérées sont diagnostiquées, un antalgique dérivé de la morphine (codéine (associée à du paracétamol), tramadol et nefopam) peut être prescrit. À noter la classification délicate du néfopam (Acupan) dans les paliers de l'OMS. Il s'agit d'un antalgique non morphinique (= palier 1 de l'OMS) mais de puissance équivalente à un médicament de palier 2. Au niveau 3, des douleurs intenses, typiquement cancéreuses ou liées à une chirurgie lourde, des opioïdes peuvent être utilisés.
Psychoactifs, les médicaments antidouleurs à base d'opioïdes ou opiacés (niveau 2 et 3) agissent sur les circuits neuronaux et présentent un risque élevé de dépendance physique et psychologique, même lorsqu'ils sont pris tels que prescrits. Lorsqu'ils sont pris dans le cadre de douleurs modérées et chroniques, soit sur la durée, ils s'accompagnent d'un processus d'accoutumance: la tolérance progressive du corps oblige les consommateurs à augmenter les doses pour continuer à ressentir les mêmes effets. Paradoxalement, l'utilisation des morphiniques sur des périodes prolongées ou à fortes doses augmente la sensibilité à la douleur au lieu de la soulager. On parle d'hyperalgie. Les effets de sevrages sont importants entre les prises et à l'arrêt: frissons, sueurs, douleurs musculaires, terreurs nocturnes, troubles gastro-intestinaux, envie irrépressible de consommer des opioïdes à nouveau etc). Le sevrage ne peut donc pas se faire de manière brutale. Ces médicaments, qui sont à l'origine d'une crise sanitaire majeure qui a tué plus de 800 000 personnes à travers le monde depuis 2000, présentent un risque important de surdose et de mort par arrêt respiratoire. En France, le tramadol, un antidouleur de niveau 2, est depuis les années 2010 l'opioïde le plus fréquent dans les cas de décès liés aux antalgiques. La naloxone est l’antidote d'urgence spécifique pour contrer les surdoses d'opioïdes (comme l'héroïne, la morphine, la codéine, le tramadol, l'oxycodone ou le fentanyl). Elle agit très rapidement pour bloquer les effets des opioïdes sur le cerveau et rétablir une respiration normale.
Le traitement de la douleur dépend de l'intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, lorsque cela est possible. Il peut faire appel à un réconfort, au fait de détourner l'attention, au fait d'expliquer ce qui se passe (diminuer l'anxiété); cela est particulièrement flagrant avec: les enfants, à une position d'attente (installation du patient dans une position qui minimise la douleur; le patient adopte en général instinctivement cette position), au froid ou au chaud (suivant le type de douleur mécanique ou inflammatoire, et appliqué localement et avec modération, il calme la douleur), à la dentisterie (douleurs posturales (muscles, myalgies)) induites par une hauteur inadaptée des dents naturelles (voir: Science de l'occlusion dentaire), à la kinésithérapie (massage, physiothérapie), à l'hypnose, à des anti-inflammatoires, à des antalgiques, à des sédatifs (dans les cas extrêmes à l'anesthésie) et, dans certains cas, l'antalgie interventionnelle est utilisée[réf. nécessaire].
Dans le cas de douleurs intenses, un patient possède dans le cadre d'une hospitalisation de la possibilité de gérer l'antalgie lorsque celle-ci est administrée par perfusion de morphine: le patient dispose d'un bouton poussoir qui active l'injection de morphine, la quantité injectée étant limitée par un réglage de l'appareil sur prescription médicale. Cette modalité d'analgésie est appelée analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou PCA en anglais. Le traitement de la douleur peut aussi reposer sur des méthodes de traitement physique incluant notamment kinésithérapie, ostéopathie, ergothérapie et rééducation sensitive de la douleur[réf. nécessaire].
Traitements non pharmacologiques
D'après un article publié par l'INSERM en 2021, des traitements tels que l'acupuncture, la sophrologie ou encore l'hypnose font partie des traitement non pharmacologiques qui permettent à certains patients de diminuer la prise médicamenteuse. Dans les recommandations qu'elle publie en 2023, la Haute Autorité de santé liste également la relaxation et la méditation pour aider les patients à modifier leur rapport à la douleur.
En 1998, une étude observe que la douleur est la principale raison pour laquelle les individus font appel à la médecine non conventionnelle. Une étude sur l'effet des traitement de la douleur par l'acuponcture, publiée en 2009 dans le British Medical Journal, conclut: « Un léger effet analgésique de l'acupuncture a été observé; celui-ci semble toutefois dépourvu de pertinence clinique et ne peut être clairement distingué d'un biais. Il n'est pas établi si l'insertion d'aiguilles au niveau des points d'acupuncture — ou en n'importe quel autre point — réduit la douleur indépendamment de l'impact psychologique du rituel thérapeutique ».
Une revue systématique de 13 études, publiée en 2007, affirme que l'hypnose réduit la douleur dans certaines conditions, bien que le nombre de patients ayant participé à cette étude était relativement bas.
Chirurgie
La chirurgie de la douleur s'adresse aux douleurs intolérables, chroniques, résistantes au traitement étiologique des lésions causales, et rebelles aux thérapeutiques médicamenteuses. Ces douleurs, par leur intensité et leur chronicité, entretiennent un véritable état de « douleur-maladie », bien différent de la « douleur-symptôme » qui constitue un signal d'alarme informant de la survenue d'un état pathologique. Au cours des dernières décennies, les connaissances sur les mécanismes de la douleur chronique ont connu d'importantes avancées. Par voie de conséquence, les méthodes chirurgicales à visée antalgique et leurs indications se sont profondément modifiées, respectivement dans le sens d'une vaste multiplicité et d'une plus grande sélectivité. Les douleurs chroniques auxquelles le neurochirurgien est confronté sont bien différentes selon qu'il s'agit de douleurs néoplasiques ou de douleurs non cancéreuses, en particulier neuropathiques. Les douleurs néoplasiques sont dues à l'envahissement des tissus de voisinage par la lésion tumorale et son cortège de réactions inflammatoires, de transformations nécrotiques et de remaniements cicatriciels. Ainsi correspondent-elles le plus souvent à des mécanismes d'« excès de nociception » et sont-elles le plus souvent contrôlées par les antalgiques classiques administrés par les voies orales ou parentérales.
Pour des douleurs très localisées, la réalisation de blocs anesthésiques locaux ou périduraux peut être nécessaire. Parfois, la morphinothérapie intrathécale, qui vise à introduire l'opiacé au contact même du système nerveux central, en l'occurrence la moelle épinière, peut être utile. Dans certains cas extrêmes, le recours à la chirurgie peut s'avérer bénéfique (Dénervation...). Par ailleurs, les douleurs d'origine cancéreuse peuvent s'accompagner de réactions algodystrophiques ou de lésions des structures nerveuses de voisinage, c'est-à-dire pour ces dernières correspondre à des douleurs neuropathiques. La prise en charge thérapeutique doit tenir le plus grand compte de ces mécanismes divers et recourir à leurs traitements spécifiques. Les douleurs neuropathiques sont par définition celles qui sont en relation avec une lésion du système nerveux, qu'il soit périphérique ou central, ou encore avec leurs conséquences (phénomènes d'hypersensibilisation, hyperexcitabilité et/ou remaniements fonctionnels plastiques...). Les méthodes conservatrices de neurostimulation sont les plus récemment apparues dans l'arsenal thérapeutique. Elles visent à renforcer le fonctionnement des systèmes inhibiteurs. Quelle que soit la technique utilisée: neurostimulation des nerfs périphériques, stimulation médullaire, du thalamus ou du cortex cérébral, la méthode ne peut être efficace que si les structures-cibles ne sont pas anatomiquement détruites. D'un autre côté, les techniques d'interruption des voies de la douleur, en devenant plus sélectives dans leurs effets, ont gardé droit de cité pour le traitement de certaines douleurs topographiquement limitées.
Psychologiques
Les individus qui reçoivent un soutien social réduisent les risques de souffrir de cancers.
Il est possible que certains patients souffrant de douleurs chroniques soient tellement absorbés dans une activité ou un divertissement qu'ils ne sentent plus la douleur, ou que celle-ci soit grandement diminuée.
D'après une étude de 2005, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont efficaces pour réduire les souffrances associées aux douleurs chroniques chez certains patients. Les psychothérapies d'inspiration psychanalytique(P.I.P) peuvent également réduire les souffrances occasionnées par les douleurs chroniques, ces résultats positifs nécessitent néanmoins chez le patient un intérêt pour sa vie psychique et le processus d'introspection.
Une revue de 2007 sur 13 études affirme que l'hypnose réduit la douleur dans certaines conditions, bien que le nombre de patients ayant participé à cette étude ait été relativement bas.
Exercice physique
En ce qui concerne la lombalgie, une étude publiée en 2026 conclut: « Pour les patients atteints de lombalgie chronique non spécifique, le traitement de première intention repose sur l'exercice physique, les thérapies psychologiques (comme la thérapie cognitivo-comportementale) et une prise en charge multidisciplinaire combinée ».
